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法院历数天安保险“三宗罪”

2020-03-07 13:31:03 分类:保险知识    

  不断激增的保险纠纷案件终于引发司法的强烈关注,天安保险“不幸”中招。

  因保险案件同比显著增长73.68%且案件呈现鉴定申请高、判决数量多、上诉比例大等问题,天安保险股份有限公司北京分公司(下称“天安北分”)在2月初被北京市海淀区法院民三庭“点名”。

  在法院发给天安北分的司法建议中,历数了天安北分的三个问题:未履行缔结说明义务;未及时履行合同约定义务,存在违约行为;未积极履行查勘定损义务。

  实际上,以上“三宗罪”并非个别情况,而是财险行业不规范操作的普遍写照。尤其是第一宗“未履行缔结说明义务”(即未采取合理方式提请投保人注意免除或者限制保险人责任的条款)在业内较为突出。

  保险行业专家认为,保险公司不积极履行缔结说明义务已经成为行业“通病”,这不但损害投保人和被保险人的合法权益,也使保险公司面临巨大的法律风险。

  “明确说明”义务困扰保险业

  现行《保险法》要求保险人有对免责条款进行提示说明的义务,但如何履行“明确说明”义务,成为当下困扰保险行业的难题之一。

  据海淀法院民三庭法官宋硕介绍,截至今年1月31日,海淀法院受理保险合同纠纷案件已达59件,较去年同期增长28.3%。经调研发现,在保险合同纠纷中,相当部分是因保险公司未履行缔结说明义务所导致。

  诚实信用是保险法的基本原则,现行《保险法》要求保险人有对免责条款进行提示说明的义务,但是如何履行“明确说明”义务,成为当下困扰保险行业的难题之一。

  记者从海淀法院民三庭获得的一个诉讼案宗显示,2009年10月,彭先生驾驶货车将骑自行车的张女士撞伤。事发后,经法院判决,彭先生需赔偿张女士医疗费、住院伙食补助费、鉴定费共计185112.93元。

  此前,彭先生投保了商业保险,事后他向保险公司提出保险索赔申请。但是,保险公司却告知彭先生只能向他支付一部分保险金,无法全部赔付。

  保险公司的理由是,根据双方签订的保险合同中约定,“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,而张女士的医疗费中有些用药不属于国家基本医疗保险范围不予理赔。

  彭先生很诧异,他仔细查看保险合同时发现,果然合同中有这么一条。彭先生认为签订保险合同时,合同是保险公司的格式合同,且在双方签订合同时,保险公司从未就此条款作出说明及提示。彭先生认为,保险公司没有履行缔结说明义务,该条款应属无效,把保险公司告上了法庭。

  在庭审中,保险公司辩称,该条款中已在合同中明确说明,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,彭先生已签字确认,应视为对保险条款的认可。其次,约定扣除非医保用药的规定,并不违反法定或约定的义务。

  审理此案的法官认为,现行《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  此案中,保险公司未就免责条款向投保人进行说明,也未就条款进行加粗加重提示投保人予以注意。据此,保险公司应当赔付彭先生部分保险金。

  行业通病

  对于免责条款,保险公司往往采取“不说明、明不说、说不明”的方式来应对。

  宋硕曾审理多起保险合同纠纷案件,他认为上文中的案例并非个案。近年来,法院以未履行明确说明义务为由,进而否定免责条款效力,判决保险人败诉的案件屡屡见诸报端。

  宋硕介绍,保险合同订立的基本原则是“最大诚信原则”。根据《保险法》规定,只有保险公司向投保人如实说明了保险合同的内容,主要包括保险责任范围以及保险责任免除的范围,投保人才能够对保险合同约定作出准确判断,进而决定是否投保。如果保险公司未履行缔结说明义务,致使合同双方未对相关免责条款达成合意,则该免责条款不发生法律效力。

  尽管法律条文写得很明确,保险公司需要采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制保险人责任的条款,但实践中对于其内涵的理解却不无争议,怎样正确履行明确说明义务,是摆在保险公司面前的一个难题。

  最高人民法院曾做出批复:“明确说明”是指保险人对于免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

  资深保险律师李滨认为,保险公司不积极履行缔结说明义务已经成为行业通病。保险合同融专业性、技术性及科学性为一体,一般非专业人士无法明白其究竟,为了更好地保护被保险人的利益,《保险法》要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。

  但是,很多保险公司为了尽快抢占市场份额,往往疏忽履行明确说明的义务。为了能拉到更多的客户,保险公司只说明对投保人有利的内容和解释,不利的不说或轻描淡写进行解释,不能让客户正确认识和知晓合同内容,从而无法作出正确判断的现象时有发生。

  “对于免责条款,保险公司往往采取"不说明、明不说、说不明"的方式来应对。”李滨说。

  海淀法院民三庭法官宋硕认为,保险公司未履行缔结说明义务,与当前保险市场的结构有很大关系。现在保险市场中,大量的业务是通过保险代理机构来代办保险业务。

  “保险代理机构的人员往往只关注保险单的签约数量,因为这将直接决定他们从中所收取的佣金,而对于签约过程的操作规范却通常鲜有执行。”宋硕说。

  实际上,天安北分并不回避问题的严重性。天安保险北京分公司表示,该公司通过代理机构承保的业务量约为分公司整体业务数量的99%,今后将在承保管理方面加强对合作的代理机构中从业人员的相关培训,重申作为保险人、代理人应履行的各项保险义务,采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制责任条款,提高业务风险认知度和管理能力。

  对此问题,保险行业人士亦有“苦衷”:即使是受过专业培训的保险公司业务员,也很难在短时间内解释清楚什么“免责条款”。

  “保险合同是复杂的专业合同,就算是我们的业务员也要花两三个月时间,经过专业培训,才能真正搞明白保险合同。”大地保险公司河北分公司业务经理苏峰(化名)说,“我们也知道法律有规定,需要说明免责条款,但是客户很难理解。即使保险公司或者代理机构跟投保人说明白了,但一出事客户就不承认的情况也不在少数。”

  此外,目前保险市场竞争激烈,以车险为例,大部分客户资源掌握在汽车4S店等机构手中,但很多4S店代理保险时只顾卖保险,给投保人详细而专业解释“免责条款”则往往被忽略。

  “我们要给这些4S店高额提成,才能和这些代理机构合作,谁还敢要求他们去跟投保人解释免责条款?”苏峰说。

  宋硕认为,保险公司在追求经营业绩的同时还应注重风险管控,现在部分保险公司业务员只重视如何推销保险,而不是运用相关的专业知识在订立合同时对相关义务予以履行。

  宋硕认为,这种“粗放”的签约流程看似便利,然而一旦免责条款被法院认定不发生法律效力,将会给保险公经营带来巨大风险,保险金的赔付数额势必明显增加。

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